醫生書寫病歷也有基本規范？

    3月1日起，在全國各醫療機構施行修訂完善后的《病歷書寫基本規范》，于2002年頒布的《病歷書寫基本規范(試行)》同時廢止。修訂后的規范第十條規定，為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。這一規定將對醫療機構和病患之間的關系及相關責任制度產生較大影響。

    3月，新法新看點

    A。病歷：一般人也能看懂了

    新法：《病歷書寫基本規范》

    頒布單位：衛生部

    病歷、處方、化驗單……為什么這些看病抓藥繞不開的文書上，醫生的字跡總是那么龍飛鳳舞呢？恐怕這是讓很多非醫學專業人士百思不得其解的問題。對此網友曾發帖子提問，而跟帖里的回答五花八門：

    “因為醫生要寫的東西太多太多，而時間總是太少太少。”

    “很多寫的是專業藥品名，并且還不一定是中文。再加上寫的速度快，看不懂是正常的。”

    “防止患者去別的醫院或者藥房買藥--行話叫'跑方'。”

    “中醫的方子可是命根子，故意寫得潦草，保密！”

    ……

    這些一般人看不懂的“天書”，醫生護士們就都能看懂嗎？也不盡然。在中國，有患者以病歷書寫潦草耽誤治療為由狀告醫院的新聞；在國外，因醫生字跡潦草致使醫院損失慘重的例子也不鮮見。

    進入無紙化辦公時代，很多醫院開始推廣電腦處方，這個問題得到了一定程度的緩解。

    2010年3月1日，衛生部最新出臺的《病歷書寫基本規范》(下稱《規范》)開始實施。它明確規定：“病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。”并對病歷書寫過程中出現錯別字如何修正作了詳細規定。

    技術支持加上法制規范，一般人也能看懂專業醫學文書的日子，不遠了。

    B。搶救：家屬不簽字也有轍了

    新法：《病歷書寫基本規范》

    頒布單位：衛生部

    “妻子難產，丈夫拒不簽字手術致死兩條人命”--這則本報2007年冬天的獨家新聞，曾在社會上引起軒然大波。一時間，“患者本人或者患者家屬不簽字即不能手術”在法律上，在法理上，在合理性上是否站得住腳，引起人們的廣泛爭議。據不少醫生反映，有時患者送到醫院后已經失去意識，身邊也沒有親屬，如果“不簽字就不能做手術”，往往會耽誤寶貴的搶救時間。更有甚者，家屬出于不愿負擔醫療費用等原因，明確拒絕簽字，醫院和醫生也束手無策。

    此次衛生部出臺的《規范》，針對這個問題給出了解決方案：“為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。”

    方案出臺后，多數人持肯定態度，認為如此一來既為患者爭取到了挽救生命的時間，也是為醫院和醫護人員更好地救死扶傷提供了保障，一定程度上降低了醫患糾紛發生的幾率。

    但也有媒體針對此舉發出不同聲音，提出本意是為解決問題的這個規定，是否反而會引起患者“被手術”，以及過分加重醫院和醫護人員責任等其他相關問題。（中華網）